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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B37E9A7097030
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA1A0E545F03DFA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4D09976415451
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F394FB957E455AF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器SERVOの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102116605230F2CD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕の定期注射実施時、輸液ポンプの下のねじが緩んでいるのにきがつき、固定し直す。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134090BFB811ABB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145E6856C9C36AAD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室5分前に担当医師より手術前に尿カテ挿入実施のむね伝えられた。入力はなかったため必要物品の準備がされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB2D70A5281F0ED
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オンラインHDF(前希釈)治療開始前に設定等を看護師(装置側担当)とダブルチェックし、血液透析のために穿刺担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8F0A2F7AA1F906
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者搬送のため、救急車内の機器確認を行ったところ、吸引器に接続されていた吸引チューブがそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7700A92C53AA27
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ギラン・バレー症候群後リハビリ目的にて入院の患者。検温前にリハビリを実施していたため、リハビリ後に訪室する。床...