事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252262613EC25A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器（NKV‐330）のチェックをしたが、加温加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1E6045500E9C2C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEC52929CA06C37
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５月２９日のAM５時より開始される分電盤点検のため、停電作業に参加していた。 ５時から開始のため、４時よりER...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FDB131579B29245
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍モニター装着指示を見落とし、患者に心拍モニターが装着されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED0C36786715EF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の体位変換時に基材（ヴィーンＤ輸液５００ｍｌ）ルートの輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、ルート内の気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69C5B2F4363A4798
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の接続の未実施 モナールの使用？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8211BEFF553927D2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＭＯを回した際は、A側・V側分岐ラインについている三方活栓、人工肺の採血ラインについている三方活栓のエアフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9579709A7BB4D19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＣＰＣ０２が、Ｄｒコール条件下限となり当直医師へ連絡し報告をした。医師より指示を入れる為、呼吸回数を５０回か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0338B11E40B05DF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／6歯科手術後の器械片づけ時に、まメスホルダーからメス刃を外し忘れ洗浄。洗浄後、看護助手が器械組みの際にも気...
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