事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01255ECC8EFDD322
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3A72DBDE10FB62
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡（エリート）は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EB27D8BE9AF8CD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左ひらめ静脈にＤＶＴ（可動性なし）があったが、術中インパルスをしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B07362C4DD26791
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に中材担当であった。その際。コンテナにオペに使用する器材をいれ、オートクレーブをかけた。しかしオペ当日の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCFCC75C228D7DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時頃から外回りを交代した。交代時に挿入されているカテーテルや体位について申し送りを受け、全身の観察を可能な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25699D959A35F727
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／20左膝関節鏡手術中、器械出し看護師は皮膚縫合時ニードルカウンターが器械台になかったため持針器に針をかんで...
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