事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01BDBB7027B95A69
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備（展開）中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116EBD0C7170C9A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に除水設定を4時間から4．5時間にて変更したが補液量の設定を変更しなかった。 後に列担当者が気づき総...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133E9D3DEB0E6032
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158916C30F1F913D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の遊離皮弁術を器械出し看護師として担当していた。術野で9−0ナイロンを使用しており、医師から持針器に針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D0B2280722A3D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路に接続し、脱血を始めて、運転状態になったところで、回路内に気泡が入っていることに気づき、ポンプを止めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191FB6CE029AC5E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者から採得したフェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を消毒するため移動した際に落下させ破損してしまった。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3058770D2C7469
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に機械側についていた。穿刺・ルートの接続が終わり、Vチャンバー下にかんでいた鉗子を外すとVチャンバーの液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9C89A0FAD1E04D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の手術時ガイドピンとアタッチメントが接続しておらず、医師に渡す際にアタッチメントの器械を床に落としてしまっ...
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