事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133E9D3DEB0E6032
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3058770D2C7469
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に機械側についていた。穿刺・ルートの接続が終わり、Vチャンバー下にかんでいた鉗子を外すとVチャンバーの液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E7FDB10FD6FD46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2749BBF7CE1822D4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロボット支援下幽門胃切除術の患者係をいしていた。 主治医よりラッププロテクターの蓋を出して欲しいと言われ、ラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6779C28CE09201
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化管穿孔による敗血性症ショックで手術後入室した患者。循環動態不良であり、入室時から高流量でノルアドレナリン使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B31A280A18EFF93
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来使用後のNPPV装置は使用後点検後に器在庫で充電し、保管することとなっている。今回、ICU業務を担当してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3FFD899F2C780B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膝関節手術の外回り看護師として手術を担当していた。サインインの際にモニターで患者氏名を確認できていなかった...
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