事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC4D09976415451
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0908021AA71978
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の器械出しを担当していた。看護師Aがカウント用紙を捜索していた。手術に使用し、最終カウントが済んだ分は、赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6779C28CE09201
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化管穿孔による敗血性症ショックで手術後入室した患者。循環動態不良であり、入室時から高流量でノルアドレナリン使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338BB4B98974F7A5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドで倒れている。 バイタルサイン測定のため訪室すると、ベッドサイドで足元側に頭を向け、仰向けで倒れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A12A6B80530CB7D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
R3年5月14日9時頃、患者の透析を開始するため機械操作を行った。開始時にパフィルドを2mlワンショット注入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CF69DE79BD984BA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＴの器械出しフォローについていた。３−０バイクリルを術野で使用していた。器械出し看護師のもとに糸針が返ってき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DE9AB4C4801521
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別スタッフ2人がOPE迎えにストレッチャーを持って行くが、患者がOPE後無気肺になりOPE室で様子観察となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E342CF1E1289B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨折観血的手術の器械出し看護師を担当していた。手術中、持ち込みの不潔のバッテリーを滅菌された容器に入れ使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59505E2FD1BF71A9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い ４分
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