事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1E6045500E9C2C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F394FB957E455AF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器SERVOの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0908021AA71978
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の器械出しを担当していた。看護師Aがカウント用紙を捜索していた。手術に使用し、最終カウントが済んだ分は、赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59505E2FD1BF71A9
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い 4分
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70B26983CEB45421
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のフィルター交換頻度を間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A22B17849477BCF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下オペ時に、資材等容易のためオペ一時中断し、ビデオ撮影で1時停止にしてもらっていたが、再開した時に一時停...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD40CD6A3CB6D1036
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5月19日の手術室5番での手術の際、生体情報モニタの心電図波形が見づらかったため、医師に確認し、誘導を2誘導か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE20ED17D2C99C9F0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時頃呼吸器の設定値と指示簿に記載されている設定値と異なっていることに気づく。 呼吸器と同調しており呼吸状態...