事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182D72303A951A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／２ ０：４０準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252262613EC25A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器（NKV‐330）のチェックをしたが、加温加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B19A2A323D329C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー（顎位を記録する装置）の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116EBD0C7170C9A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に除水設定を4時間から4．5時間にて変更したが補液量の設定を変更しなかった。 後に列担当者が気づき総...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133E9D3DEB0E6032
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1544CE62946DAA5A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6／27、スタッフステーションでノートパソコンを足元のコンセントに接続し、充電中であった。17時頃、ラウンドへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191FB6CE029AC5E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者から採得したフェイスボウ（歯列の情報を印記する装置）を消毒するため移動した際に落下させ破損してしまった。診...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB2D70A5281F0ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインHDF（前希釈）治療開始前に設定等を看護師（装置側担当）とダブルチェックし、血液透析のために穿刺担当...
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