事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
177件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0095157F93BD9C12
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01255ECC8EFDD322
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01BDBB7027B95A69
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備（展開）中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0252262613EC25A6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器（NKV‐330）のチェックをしたが、加温加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CA44014A57A536
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性呼吸不全のためNHF療法中 10時半頃 リハビリより、NHFのアラームが鳴っていると報告あり。訪室すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038BCD4CDDB7E455
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B88D06C4DD72965
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤の術前評価で７月５日に入院した。７月６日ＣＡＧ実施の為の準備としてモニター送信機Ｎｏ．５０２２を用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
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