事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145E6856C9C36AAD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室5分前に担当医師より手術前に尿カテ挿入実施のむね伝えられた。入力はなかったため必要物品の準備がされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E431B9A74D4D976
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で高位脛骨骨切り術施行のため手術開始後タニケットを始動したところ、タニケットモニターに「カフ圧不足」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD83C3246502B19C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高位脛骨骨切り術予定の患者が手術室入室し硬膜外麻酔中に、主治医より、患者の背が高く術中に使用するイメージがうま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD1542CB1911241B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右肘頭骨折に対する観血的整復内固定術を受ける患者で前回同様の手術を受けている状況だった。今回前回手術で挿入した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAC20E83D667A9B1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺後、針と血液回路をAV逆接続した。透析開始10分後の装置の再循環テストで陽性だったため、AV逆接続が発見さ...