事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038BCD4CDDB7E455
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD24E817669046E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時2本穿刺施行その際に採血も実施。通常通りに開始し透析も問題なく施行されていたが回収者（CE）が終了4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116EBD0C7170C9A4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に除水設定を4時間から4．5時間にて変更したが補液量の設定を変更しなかった。 後に列担当者が気づき総...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D0B2280722A3D5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路に接続し、脱血を始めて、運転状態になったところで、回路内に気泡が入っていることに気づき、ポンプを止めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB2D70A5281F0ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインHDF（前希釈）治療開始前に設定等を看護師（装置側担当）とダブルチェックし、血液透析のために穿刺担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3058770D2C7469
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に機械側についていた。穿刺・ルートの接続が終わり、Vチャンバー下にかんでいた鉗子を外すとVチャンバーの液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291B211D50442A0F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２部透析にて返血のため対象患者のベッドサイドに伺った。対象患者は抗凝固剤（ヘパフィルド）の使用量が多く透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A1AF59698C39DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同日の朝に自身がon‐lineHDFのプライミングを行っていた。その後、患者の穿刺を行った臨床工学技士より、透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3512FEB6B0EADBD3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析患者の透析が始まり、二回目の機械チェックを行う際、除水の指示にて2．5kg以上は4．5時間透析をしなければ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3693A46D1F86025E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者IDをCAPシステムに入力する際、異なる患者のIDを入力した。リーダー板の患者IDが間違っていたためである...
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