事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E7FDB10FD6FD46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6779C28CE09201
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化管穿孔による敗血性症ショックで手術後入室した患者。循環動態不良であり、入室時から高流量でノルアドレナリン使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B31A280A18EFF93
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来使用後のNPPV装置は使用後点検後に器在庫で充電し、保管することとなっている。今回、ICU業務を担当してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H323A0630A9A295D3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中に、ICU／救命センター器在庫を確認すると、充電されていない状態で保管されている人工呼吸器（V60）を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC291C16C107BB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月5日21：00頃、定時の指示にて夜間のみNPPV装着を実施。その数時間後、患者から「暑い」と訴えあり、NP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC2A6EBCD34F4C5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で、当患者の受け持ちとともに吸引などの処置に入っていた。 8時頃吸引後に手動カフ圧計をカフ圧チューブに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4118E1E7F1609E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯から準夜帯の勤務交代時動脈血ラインの加圧バッグを確認したところ、加圧が規定内より少なく40KPAまで加圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C681374C6F6193B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
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