事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A0D44342337A63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082B4CBB500A931A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACSでPCI後の患者 ABP160以上でニトロール開始の指示があった。ABPが170台へ上昇あり、ニトロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6458A8A81B00AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ガス壊疽で当院入院、右大腿切断後患者であり感染症、高血糖に対して加療中。 電解質補正目的にリン酸2K使用の方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C1230F206E59C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACA4954A1D43783
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣ３（看護師が配薬）で実施していた患者に昼食直後のホスレノールを配薬し忘れた。翌日同職者によって発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230E14C808394240
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を患者が与薬ケースにセットし、空袋にて内服確認をしている患者。食後に空袋の確認をすると昼食後薬の空袋が二...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26CD8C90E832EECD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６日にＥＲＣＰがあり、入院当日の１５日に１５時からマグコロールＰ一包の医師指示と処方があり１５時に内服した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7ED88B4236352E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者2名に10時点滴の滴下を合わせ、投与を開始した。 ソルデム３A1000ml点滴を24時間で投与の指示か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB5D67CECA99F17
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：５５他患者の所へ向かおうとしていたところ輸液ポンプのアラームが鳴っていることに気づき訪室。気泡のアラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA4083596066ACE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬管理Ａ。08：30頃ノイロトロピン4単位4錠、カロナール500mg1錠が落ちているのを発見。今朝は食事介助...
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