事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E00C680FB23A2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F6300B4F50BA06
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2回目のコロナワクチンを接種で、「18日以上の間隔をおいて」の解釈を誤り17日の間隔で接種してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B059FD5745D0D1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
有棘細胞がんに対して、アンギオ室にて動脈注射するためのペプレオ注を調製した。本来であれば、ペプレオ注１０ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA4083596066ACE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬管理Ａ。08：30頃ノイロトロピン4単位4錠、カロナール500mg1錠が落ちているのを発見。今朝は食事介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34196E623642D52B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始と同時にCVからの持続ヘパリン中止の指示あり、本日も同様に透析開始後に中止した。透析終了間際にヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BAE8AA63BB58336
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手指切断に対して再接着術・断端形成術の術後の患者様。術後からヘパリン２．０ｍｌ／ｈで投与中、持続点滴のメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F44597EE1493B53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の問診の前にコロナワクチンの接種をしてしまった。 自衛隊、医療従事者、高齢者が入り混じって来院していた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FB6C6576C31BDC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当病棟ルール：眠前薬がある患者の配薬は「眠前薬あり」の表示を行ない、内服薬配薬後は必ず配薬BOXを全員で確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50866F881B75B2AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月20日の夜勤帯からザイザルシロップが1日2回の指示で開始となったが、同じ夜勤帯勤務の看護師より、他に処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513F58D3F0460B01
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／2朝日勤にて検温に訪室、シーツより内服1錠発見 内服は看護師管理、1回配薬であった 患者本人より朝配薬され...
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