事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E461A2E0C9FF75
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のオムツ交換の際に訪室すると患者の左背部に貼付していたニトロダームがオーバーテーブルの上に置いてあり、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B39A9E86B109B8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定にて固定打ちでランタスXR4単位の指示あり。インスリン本人管理であり、単位数のみ確認させていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AFB8F589BE0735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って2錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。1回2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A1FDDC144348D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてレンビマ内服中。レンビマ以外は屯用も含め自己管理していた。入院中発熱・腹痛あり、屯用でロキソニン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F5261230214A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬疹疑いにて入院している患者。7/5入院時、プレドニン30mg/日の内服指示であった。 入院翌日の7/6よりプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D4690AD344E2BA
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/25より内服C管理となっている患者。 昼食摂取後他スタッフが病室を訪室すると朝食後の内服薬(バイアスピリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1915DA6BAE1723D2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日よりプレドニン錠の内服開始予定になっていた。25日日勤担当から説明されていた。朝食後、残数確認をおこなう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4A8FBA04CE576A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2021年8月22日、内服薬袋管理中の患者の内服確認を行ったところ夕食後薬のイーケプラ錠を内服せず、朝食後内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCFF09342284ED3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A配薬で管理している患者であったが、他患者の対応のため内服をお膳の上に置いて患者にのむよう声をかけた。 下膳は...