事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C8108EB13D61F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より鎮痛剤の坐薬を本人管理として必要時よりコストを落とし渡してあると申し送りを受ける。（夜中自己にて挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C14ECCA38FBF3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックス3V調剤するため取り揃えをおこなったが、そのうち1つがヘパリンであったことに気づかず、そのままセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E69B9D37986D1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月28日（日）入院の方に内服の処方がでた。その中にフスコデシロップがあったが、日曜日のため薬剤師が不在。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3509E13AB10EC6C6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣより高コロリー輸液投与中。６／２４ ０時〜の輸液を準夜の担当看護師が交換する。 日勤で２４時までのはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44562E29814C99F8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／10 10：00 A患者の輸液交換を実施しようと確認をしていた際、同じトレーにB患者の輸液が混ざっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C1F7DC256484FB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にフロセミドの内服指示が出ていたが、当事者は児をあやし落ち着つかせているうちに内服することを失念し３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76B27342D750EA2A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態不良のため内服中止、欠食中の患者。状態改善してきたため内服開始となる。 血圧高値であり、中止中の持参薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77B7DE7263584FA7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科外来診察室で発熱の電話対応、トリアージ最中の繁忙状況に、診察室1の医師より、リュープリン注皮下注のオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H937F1BF8A212BBD7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TAPPの手術後、3時間HCUにて状態観察後、19時50分外科病棟へ帰室となる。20時20分夕分抗生剤するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9793CBBE48D6E967
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／24から開始の内服薬を、5／23に配薬してしまった。 5／23朝内服にの空ヒートを回収した際、患者「今日は...
▲
page
top