事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3594150C33E72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクラシノン注・キロサイド注の2剤の抗癌剤を調製後、監査時に2剤のラベルシールが逆に貼られていたことに気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDB1D6AEB769E65
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月28日15時頃インシデント当事者の看護師が当該患者のカルテ記事を確認中に、本日昼食前よりインスリン投与指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C8108EB13D61F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より鎮痛剤の坐薬を本人管理として必要時よりコストを落とし渡してあると申し送りを受ける。（夜中自己にて挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D73A95882ACB29
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＫＡの手術目的で入院。術前の血糖コントロールは糖尿病内科で実施となっていた。主治医より持参薬処方あり、自己...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2562CBD95D55635F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書作成時、ツムラ抑肝散エキス顆粒を2．5g（＝1包）分1朝食前で入力すべきところを、7．5g（＝3包）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B059FD5745D0D1C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
有棘細胞がんに対して、アンギオ室にて動脈注射するためのペプレオ注を調製した。本来であれば、ペプレオ注１０ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CDD6FF049ADB5A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aのお薬手帳に貼る抗がん剤の投与スケジュールをＥＸＣＥＬで作成し、印刷している。他患者Bの名前で作成してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEBC8162570B160
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏歯抜歯を行う際に患者を導入し、点滴で使用する薬剤の登録を行う際に前の患者に使用した薬剤登録用のなバーコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409B73F805844B92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右臀部悪性腫瘍または膿瘍疑い、両前腕滑膜炎のため入院中の患者。前日の日勤帯より、胃潰瘍の症状あり鎮痛剤NSAI...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40CEA6E6405B4A49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左乳癌手術のため入院。自宅でも睡眠導入剤使用しており、就前に内服希望あり、不眠時の指示あったためいつもと違う薬...
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