事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B9F701A8AEE562
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折術後リハビリ目的で入院中。誤嚥性肺炎、認知症を伴う患者A。食事介助中、他患（同室と隣室）も内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D327B86AD3DCA43
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15：00 CV投与の高カロリーをミキシング時、2人の患者のラベルを逆に薬剤に貼ってしまった。そのため逆の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314F7D71D2E3B9CF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム０．５ｇ＋生理食塩水キットＨ１００ｍｌを１日３回投与していた。注射カレンダーに時間指定入力はなく、掲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34223C1821F8A88A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／14の深夜帯の注射ワークシートが13日分になっており印鑑を間違えて打っていた。日勤帯で変更の注射ワークシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EF3DD69C7EA49A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室から帰室時、点滴残量なかった為自室に戻る途中で、看護師室のミキシング台より点滴を持参し病室で追加した。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56B2CAE1B9A7A7B9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この接種者は難聴があり、左耳の付近でしか聞き取ることができなかった。コロナウィルスワクチン接種のため席について...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C1F7DC256484FB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にフロセミドの内服指示が出ていたが、当事者は児をあやし落ち着つかせているうちに内服することを失念し３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H683BDF76C0F0B059
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021／06／11 08：30頃、当患者は食事摂取量に応じてDM薬を調節する指示があり、本朝の食事摂取量が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72565FA34A7930E2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／2対象患者の点滴に混注されていたシメチジンが6／3‐内服のパリエット錠5mg 1日1回夕へ切り替わると指示...
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