事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
331件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0021E49E2EFCCFC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で内服介助をしている方の食直前薬（昼分）ミチグリニドを配薬し、お薬ケースの中に入れたが、内服されない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CABF6F40E2F31F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７月２０日１５時１５分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E00C680FB23A2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0128B32BDC771281
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●／9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A0D44342337A63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220F82437393228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査が終了した２人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CC856071860187
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後０日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド１０ｍｇ２ｍｌ１Ａを使用した。深夜帯の１時台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083A1FDDC144348D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてレンビマ内服中。レンビマ以外は屯用も含め自己管理していた。入院中発熱・腹痛あり、屯用でロキソニン内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086AF554061B3CBF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法を行っていた。準夜帯に入り化学療法中であるため、医師指示にて１時間おきのＶＳ測定と刺入部の観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
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