事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B21300D9E67D53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ｍｌ⇒200ｍｌ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3594150C33E72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクラシノン注・キロサイド注の2剤の抗癌剤を調製後、監査時に2剤のラベルシールが逆に貼られていたことに気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD2B337DE7B29E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左顎下腺唾石症で入院中の47歳女性の患者。持続点滴投与中。 7月3日10時‐18時の持続点滴ソルデム3A〈50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E37D2683A968E26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より患者に対し筋肉内注射サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇが１本実施指示があった。本剤は、キットとな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA4CBC4AEBED501
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴交換時にソルデム３A1000mlが残量500mlであるのを発見する。昨日夜勤帯22時に交換実施され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDB1D6AEB769E65
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月28日15時頃インシデント当事者の看護師が当該患者のカルテ記事を確認中に、本日昼食前よりインスリン投与指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B2AC40933FC155
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロック麻酔準備時に、局所麻酔薬を点滴側管に接続してしまった。医師が気づき注入には至らず。医師より説明と謝罪行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6484A92109931
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月28日14時14分、輸液ポンプ使用中のドバミン18ml／ｈの更新を施行。 その際、三活の向きを変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E6B52A83BBA73C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の混注時、生食溶解液機キット100ｍｌにセフトリアキアキソンNa1gを2瓶混注したが、瓶をつけたままにするは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E766796501AA1D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の患者間違い
▲
page
top