事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CC856071860187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後0日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド10mg2ml1Aを使用した。深夜帯の1時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBD8C55E40DC1CD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性GVHDに対してプレドニン内服、漸減中に再燃したため5月20日よりプレドニン内服を中止、ソル・メドロール点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDF57D85D892682
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/18、19時よりオンコールで硝子体手術予定の患者。 日勤者より点滴留置済みであると申し送りを受ける。 17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26CD8C90E832EECD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
16日にERCPがあり、入院当日の15日に15時からマグコロールP一包の医師指示と処方があり15時に内服した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H323BF58084C62894
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月10日日勤で患者を受け持っていた。夜勤帯から持続点滴のポンプチェックを受ける。その際、注射伝票は確認せず(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BAAE31BCD33E2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
私と迎えに行った看護師の両者で手術室の送りにて、術中に投与予定の抗生剤を術中は使用せず、術後21時に投与するよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A1E5086F92FCC3D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B6E52A44E497645
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
死亡退院された方のフェントスはがし忘れ、フェントス未処理・未返却の発見 8/1 9:30日勤リーダーが麻薬保管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D67DCBA3CB1D750
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/17‐ドパミン点滴静注600mgを持続注入開始した。医師は「BP90未満持続時、+2ml/h増量可 最大1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5795D0A92E15EB4C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月26日、当直帯(6:30)に外来処方が発行され、当直者は調剤し準備していた。 コロナ陽性で独居であり、8:...