事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01477E772170396E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月21日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、22日の朝にレキサルティ2mg1錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01A0D44342337A63
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0820124E7ABD9C28
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハイカリックRF500ml+ネオアミュー200ml+ダイメジンマルチ+エレメンミック2ml+塩化Na補正液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082B4CBB500A931A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ACSでPCI後の患者 ABP160以上でニトロール開始の指示があった。ABPが170台へ上昇あり、ニトロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A1FDDC144348D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてレンビマ内服中。レンビマ以外は屯用も含め自己管理していた。入院中発熱・腹痛あり、屯用でロキソニン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086AF554061B3CBF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法を行っていた。準夜帯に入り化学療法中であるため、医師指示にて1時間おきのVS測定と刺入部の観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6D80AD2B551DC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
71歳、IPにて入院中。呼吸状態不良であり、NHF管理している。他看護師が10時の持続点滴交換時に、前日分のビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1D0FEA8AB28C39
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重積で入院中の患者。8/13 12時頃、痙攣発作あり、主治医より朝分の内服をしたか聞かれ受け持ち看護師に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB94AD6BDA45590
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離スタンフォードA型にて入院したA患者。ベントール+止血術施行しICU入室。 8/26当患者とAAA術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EA4CBC4AEBED501
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴交換時にソルデム3A1000mlが残量500mlであるのを発見する。昨日夜勤帯22時に交換実施され...