事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544F7C9647A1575
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌で化学療法中の方。 本日主治医不在で外科Dr代務で外来対応。 吐き気対策にイメンド5日分処方されることと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062D12A956B4D7E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E56A8F68DA70D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月14日に退院した患者。退院処方多くあり、ビニール袋に入っていた。ナースステーション内で退院薬内容確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B5AC8C9F3B4305
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B34CC7EB8439D21
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
EC療法施行の患者。アプレピタントを内服後、点滴治療だった。治療終了後、患者本人が院外薬局へ処方箋を出したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4554B0C0077B11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局処方にて、ザクラス配合錠HDの処方であったが、ミコンビ配合錠APの後発品で調剤されていた。 院外薬局か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FDB1D6AEB769E65
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月28日15時頃インシデント当事者の看護師が当該患者のカルテ記事を確認中に、本日昼食前よりインスリン投与指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14161F1A1237A528
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラのみ持参薬を使用していたが、昨夕分から内服カートにつめられていないことに深夜帯で気づく。昨夕分のサイ...