事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBF750887C077C6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月10日21時にエルネオパNF1号輸液をヒックマンカテーテルから翌日の9時まで流速83mL／時間でカフティポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B3453BFF01869EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケトアシドーシスで1時間おきにBSチェックをしていたPt。15：40頃にメインの点滴が変更になりヴィーンDにヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589418B98E8C5D11
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析4時間中にエルネオパNF1号点滴1Lを投与する指示があり、当該患者さんの透析開始時に輸液ポンプで速度250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6786A4D37AA44688
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査用に４階で下剤を飲む受診者。溶解液（水）を持参していた。カルテと持参した飲料水を持って下剤作成場所に持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D618E3857349DD9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/8内視鏡施行時に内視鏡室看護師がキシロカインアレルギーのないことを確認し、「キシロカインアレルギー確認済」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95FCD0D0E5D56186
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年5月24日9時15分頃、調製担当の薬剤師が、ベクルリーの調製を行う前にMegaOakの個人画面にてカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C4EF109B5CB9878
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/17の10時頃病棟より「ガンシクロビル」が無いとの連絡が入る。 日勤担当者は、「手渡しの薬であり、Aさんに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC37D3BB8D34B7F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴3年の患者。透析中に使用する抗凝固薬(ヘパフェルド150単位初回750単位持続450単位)を使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB702C08F952A5BBD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月14日午前中、薬剤師Aが翌日の抗癌剤実施分の調剤を行っていた。翌日分はがん化学療法初回の患者が複数おり、レ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC5371AF805C42A9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析監視装置を用いて顆粒球吸着療法(GMA)を開始した際に発生したインシデント。 透析監視装置を用いてGMAを...
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