事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082B4CBB500A931A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACSでPCI後の患者 ABP160以上でニトロール開始の指示があった。ABPが170台へ上昇あり、ニトロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB94AD6BDA45590
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離スタンフォードA型にて入院したA患者。ベントール＋止血術施行しICU入室。 8／26当患者とAAA術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBE7B3B0E022123
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aはフェンタニル5A10mlを0.5ml／hで使用中であった。フェンタニルを交換して、薬局に返却するシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6484A92109931
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月28日14時14分、輸液ポンプ使用中のドバミン18ml／ｈの更新を施行。 その際、三活の向きを変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D11CEF04A5A26B1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて入院中、2021/5/2にエリル投与開始になり0時、8時、16時で投与。5/2日勤受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F758A9A0D6CF0E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はリーダー看護師。新人看護師に依頼され、ディプリバンの更新の準備・投与を行った。 新人看護師とペアの看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314F7D71D2E3B9CF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム０．５ｇ＋生理食塩水キットＨ１００ｍｌを１日３回投与していた。注射カレンダーに時間指定入力はなく、掲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326C2CADFAE714DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／７準夜勤で手術室より帰室。手術室よりハンプ１０００μｇを蒸留水５０ｍＬにて溶解され投与されていた。５／８深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34196E623642D52B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始と同時にCVからの持続ヘパリン中止の指示あり、本日も同様に透析開始後に中止した。透析終了間際にヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38BAAE31BCD33E2F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私と迎えに行った看護師の両者で手術室の送りにて、術中に投与予定の抗生剤を術中は使用せず、術後21時に投与するよ...
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