事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9CA3AC1453A911
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科でヒーロン1％眼粘弾剤シリンジ0．85mlを使用することがある。 通常、保冷庫で保管されており、手術開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A6A19D8D325EF0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開封使用方法の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AA231D1203BF3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を希釈するために、生食9mlを10mlシリンジに2本吸って準備し看護師2名でダブルチェックした。その後、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2796927C3F2E31E8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟時、オペカゴに薬剤確認の押印がされていたため、処方どおりの薬剤であるかの確認を行わず同意書のみ確認し手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B888E460844285
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／5に手術予定であった患者に当日術前訪問する準備をしていた。準備として、電子カルテから患者の情報収集している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFFD71310D87335
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中に使用する抗生物質は、1回目手術開始までに滴下が終わっていること、2回目以降は前回の3時間後に実施する事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB1E3610118C6F7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
令和3年7月12日に盲腸癌による結腸切除術を実施した。 13時20分に入室し、患者確認を行った。 抗生剤を病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30702149AAF5B1DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の局所麻酔での手術の器械だしを担当していた。白内障の手術が多く壁に掲示されているヒアルロン酸の種類を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H610B9911F5FA25AF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸腺腫に対して内視鏡・腹腔鏡合同ハイブリッド胃切除術を施行された患者。手術開始から3時間30分後、時計を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B8D4BE41E559583
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は生理食塩水9mlにエフェドリン1mlを溶解すべきところを、フェンタニル持続静注用に準備していたフェンタニ...
▲
page
top