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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F6300B4F50BA06
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2回目のコロナワクチンを接種で、「18日以上の間隔をおいて」の解釈を誤り17日の間隔で接種してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A735FDE1F06D41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者診察前に、診療アシスタントよりゾラデックスLA10.8mgデポを使用予定と言われ看護師は薬剤を冷所から出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H411EF8B8BFE24EF6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病院へ紹介した患者であったが、同院がコロナウイルスクラスター発生のために受診不可となっていた。クラスター収束...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4849283BAE66289E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸血の患者。ネスプ皮下注のオーダーが入っていることに気付かず、皮下注射を実施せずに処置室を退室。会計窓口から処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF6D2665EA03DB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後ファイルの中に処方箋がないことを患者Aから指摘された。診療科のカルテを確認すると処方がされているため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77B7DE7263584FA7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児科外来診察室で発熱の電話対応、トリアージ最中の繁忙状況に、診察室1の医師より、リュープリン注皮下注のオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8529457EFB557B7C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から口頭でソリタ−T1と生化の採血の指示を受け、私が勘違いし救外のルーティーンのソリタ−T1 200を用意...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7B51ED929BF7839
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院鎮静下での埋伏智歯抜歯の患者のための輸液作成中、アンプル開封時に誤ってアンプルの開封片で手指を損傷した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF45A5920ACB7D23
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:10ベッドサイドにある内服トレーにシロスタゾール1錠ヒートから出ている状態で置いてあること看護助手さんが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF2861554C91470E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン投与中。オンコビンiv時、刺入部問題なし。残100ほどのところでトイレへ。輸液とめた。再開時、刺入...