事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
82件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220F82437393228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査が終了した２人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3594150C33E72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクラシノン注・キロサイド注の2剤の抗癌剤を調製後、監査時に2剤のラベルシールが逆に貼られていたことに気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147248060E0D757E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交付方法の間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C14ECCA38FBF3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックス3V調剤するため取り揃えをおこなったが、そのうち1つがヘパリンであったことに気づかず、そのままセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E974B7CEAFE72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬切替処方が出たため、鑑別書を確認したが、内容が全く異なっていた。同じ主治医の患者Bと患者Cの処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181FC013C8F68B8F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月25日19時40分頃、生理食塩液（外用）100ｍL 1瓶処方オーダーのところ、生理食塩液500ｍL細口を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB1D8CE48920C05
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
老健入所者。ＰＳＬ１日７ｍｇから６ｍｇへ減量時の調剤間違い。 プレドニン錠5mg1錠、プレドニゾロン錠１ｍｇ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DE28AE5AF27743
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021／6／13、休日の化学療法調製の為出勤した薬剤師が、整形病棟入院中の患者に投与予定のビダーザ注射薬の調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2562CBD95D55635F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書作成時、ツムラ抑肝散エキス顆粒を2．5g（＝1包）分1朝食前で入力すべきところを、7．5g（＝3包）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A2E5ED7C76E1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月22日当直帯、午前7時30分頃、ICUより注射調剤およびリニア搬送依頼の電話を受け、発行されていた注射箋に...
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