事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C1F7DC256484FB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にフロセミドの内服指示が出ていたが、当事者は児をあやし落ち着つかせているうちに内服することを失念し３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H691580DD37457240
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
日勤リーダーの勤務中に患者Ａのカンファレンス記録を患者Ｂの電子カルテに間違えて記載した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA45F5D4B8A97C054
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時分のミルク注入時にマクトンオイルとビフィズスの内服に気をとられ、内服薬（利尿剤）の注入を忘れたことを１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9579709A7BB4D19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＣＰＣ０２が、Ｄｒコール条件下限となり当直医師へ連絡し報告をした。医師より指示を入れる為、呼吸回数を５０回か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD92C0BBADE36D7BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医Ａは既存のイントラリポス輸液１０％（２５０ｍＬ袋）を処方オーダしたところ、実際は採用変更となったイントラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE60B762C7BFA6320
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光線療法を開始するにあたり、アイマスク、ＳｐＯ２プローベにカバー、点滴フィルターにカバーをしなければならなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2153745E64CF8D1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月齢３ヶ月以上の適応である４種混合ワクチンが、月齢２ヶ月の患者にオーダーされていた。薬剤の準備時に発見し投与を...
▲
page
top