事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14280E7CB687A74B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ2L使用の指示がある児。 酸素ボンベ2Lに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34223C1821F8A88A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/14の深夜帯の注射ワークシートが13日分になっており印鑑を間違えて打っていた。日勤帯で変更の注射ワークシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35E4304BEA1767B0
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7/11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96368428DC56E248
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
電子カルテの有害事象に「アスピリン系」と記載があったが、医師よりアスピリン末が処方されており、前勤務帯で1回分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99F3D2CE24884FDD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者観察は12時15時18時におこない、ME機器確認も同様におこなっていた。日中にIABPの設定変更の指示はな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7C8809D4C106BF0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでオノアクト投与中。オノアクトシリンジを交換後にルートのクレンメを開放し忘れた。当事者が15分後...