事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
98件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082B4CBB500A931A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACSでPCI後の患者 ABP160以上でニトロール開始の指示があった。ABPが170台へ上昇あり、ニトロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB94AD6BDA45590
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈解離スタンフォードA型にて入院したA患者。ベントール＋止血術施行しICU入室。 8／26当患者とAAA術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBE7B3B0E022123
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aはフェンタニル5A10mlを0.5ml／hで使用中であった。フェンタニルを交換して、薬局に返却するシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6484A92109931
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年6月28日14時14分、輸液ポンプ使用中のドバミン18ml／ｈの更新を施行。 その際、三活の向きを変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E7FDB10FD6FD46
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A6779C28CE09201
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化管穿孔による敗血性症ショックで手術後入室した患者。循環動態不良であり、入室時から高流量でノルアドレナリン使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B31A280A18EFF93
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来使用後のNPPV装置は使用後点検後に器在庫で充電し、保管することとなっている。今回、ICU業務を担当してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D11CEF04A5A26B1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて入院中、2021/5/2にエリル投与開始になり0時、8時、16時で投与。5/2日勤受け持ち看護...
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