事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
159件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E00C680FB23A2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目より開始のケフラールを術当日に準備を怠ったため術後2日目に内服していなかったことが発見される 食前漢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F12AE691867155
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070D78C87E853DE6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8C3F9AF5BB9927
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4の11時頃につないだ持続点滴オーダーが実施になっておらず、同日20：30に主治医が点滴オーダーを変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA47D41723429ED
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／6、大腸癌で夜間入院された方。8／7、10：40頃、転棟時に転棟先に内服を手渡す際に麻薬のオキシコドン5ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1D0FEA8AB28C39
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重積で入院中の患者。8／13 12時頃、痙攣発作あり、主治医より朝分の内服をしたか聞かれ受け持ち看護師に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1079FC8471CF4587
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚椎損傷で入院中の患者。私は受け持ち看護師Aとペアリングを実施していた。13時更新の点滴本体が更新されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147AA8BAE95623D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて、配薬BOXを確認している際、他の看護師の配薬BOXの引きだしの中を確認していたところ、眠前薬が残って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C7F2DC7256AF0B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服準備時に、同日処方されたいた他の内服と夕食後1錠内服してるプログラフカプセル0．5mgが1錠不足して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1755398185AF28A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の患者。14時の点滴本体の準備をする際に、混注する大塚食塩注10％20mlを看護師2人で確認する...
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