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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E37D2683A968E26
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より患者に対し筋肉内注射サンドスタチンLAR筋注用キット30mgが1本実施指示があった。本剤は、キットとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100111B273298176
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
助産師Aが、当該患者の妊婦健診受診前にノン・ストレス・テストをするため、胎児心拍数モニターを装着した。25分装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B19A2A323D329C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯科医師がフェイスボウトランスファー(顎位を記録する装置)の手技がうまくいかず記録できなかった。歯科医師にズレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B2AC40933FC155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロック麻酔準備時に、局所麻酔薬を点滴側管に接続してしまった。医師が気づき注入には至らず。医師より説明と謝罪行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9793CAEB3C104E
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者間違い:心電図 救急隊による心電図送信
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21011198A36CDE45
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
歯科外科処置前に血圧測定のため、受付で当事者が患者の名前を呼び測定を行った。その後、処置の担当衛生士に内容を引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FEBC8162570B160
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋伏歯抜歯を行う際に患者を導入し、点滴で使用する薬剤の登録を行う際に前の患者に使用した薬剤登録用のなバーコード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49336C57B297529F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC10CD448A77C6B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師は患者Xの注射指示であるランマークとリュープリンを電子カルテで確認した。A看護師はリュープリンの箱を開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5194F0982651A444
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月25日、外来で点滴施行後入院となった。31日、病棟師長から入院時施行していた点滴(生食500ml)と点滴指...