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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F6300B4F50BA06
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2回目のコロナワクチンを接種で、「18日以上の間隔をおいて」の解釈を誤り17日の間隔で接種してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC4D09976415451
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1535D25C243D290A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
6/25(金)救急車にて来院された患者がコロナ陰性のため処置室へ。上部消化管出血疑いのため同意書を出力したが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A735FDE1F06D41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者診察前に、診療アシスタントよりゾラデックスLA10.8mgデポを使用予定と言われ看護師は薬剤を冷所から出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346B28A052AF7134
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A歯科医師が歯科診療室内で撮影したデンタルフィルム(4Cm×3Cm)を現像し現像器から出ていたフィルムで、今後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H411EF8B8BFE24EF6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
他病院へ紹介した患者であったが、同院がコロナウイルスクラスター発生のために受診不可となっていた。クラスター収束...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46FB000B251EB332
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
矯正装置破損で来院した患者。 CA(マウスピース型矯正装置)の製作指示を技工士が受け、矯正装置を製作した。 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4849283BAE66289E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸血の患者。ネスプ皮下注のオーダーが入っていることに気付かず、皮下注射を実施せずに処置室を退室。会計窓口から処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H589EB3DBB35A8AC8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マウスピース矯正治療を受けている患者が、装置破折により来院した。 主治医は、前回製作した模型で作製を技工士に依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF6D2665EA03DB0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後ファイルの中に処方箋がないことを患者Aから指摘された。診療科のカルテを確認すると処方がされているため...