事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B07362C4DD26791
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に中材担当であった。その際。コンテナにオペに使用する器材をいれ、オートクレーブをかけた。しかしオペ当日の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EC704798087036
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術術当日の患者へ対し、術後準備でベッドサイドの心電図モニタ−を用意した。セントラモニセントラル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C681374C6F6193B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A74D3E6AB5CCD2E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
356号MRSAでコホート中の患者の検温をするのに体温計のケースはあるが中身が入っていなかった。患者のねまきの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA49E7D6A022716
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用中、心内パドルを用いての除細動が必要となった。医師からは30Jでの出力エネルギー指示があったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5C5D09B3551187
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体位は臥位にて、治療開始前に患者正面にある線量補正用フィルターの位置をすらしたときに、フィルターがガイドレール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H977E78A3D9FC5690
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＢＰが停止していたのに気づかず３０分測定されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D25ACBBD7C4A59E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用 レスピ加湿器
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