事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA1A0E545F03DFA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158916C30F1F913D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の遊離皮弁術を器械出し看護師として担当していた。術野で9−0ナイロンを使用しており、医師から持針器に針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7700A92C53AA27
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ギラン・バレー症候群後リハビリ目的にて入院の患者。検温前にリハビリを実施していたため、リハビリ後に訪室する。床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF5D35F2D93F9ED
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
居残り業務として、日勤帯の外回り看護師と交代した。患者退室時、外回り看護師1人で担当していたため、最終カウント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H396A4712234913D7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し患者がベッドに移乗後、器械の最終カウントをおこなった。医療材料からカウントし、カテラン針と26G針を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE0296D8CC9864C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図の交換
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED0C36786715EF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の体位変換時に基材（ヴィーンＤ輸液５００ｍｌ）ルートの輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、ルート内の気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H818C7AF6F57825CB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかった
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