事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070D78C87E853DE6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B31C00898FC1B69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下垂体腺腫の術前検査目的で、２０２１年７月６日に内分泌・代謝科に入院となった患者。 入院後高血糖、ＨｂＡ１ｃが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8C3F9AF5BB9927
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4の11時頃につないだ持続点滴オーダーが実施になっておらず、同日20：30に主治医が点滴オーダーを変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E845206AE22FA83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬自己管理中。夕食後の薬を内服したか配薬ケースを確認すると、昼の薬が配薬ケースに入ったままになっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132FEF9C00B5B511
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に医師から持続点滴の指示が出た。薬剤部から輸液が90分後に届き、看護師はビーフリードの壁を開通をしないま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C1230F206E59C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A455B070DF1367A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬：インスリンの渡し忘れ 6/2の事象でしょうか？ 患者はすでに別の病棟に入院しています。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BD5B63B80AA9A7A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法XEROXの初回投与にて2泊3日入院の患者さま。 入院中の内服管理は看護師管理のC管理。 5月20日よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E766796501AA1D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H252B85E186250813
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
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