事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01474FA7D590CD2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルカルチン6錠分3で内服する物であるが、日勤が分薬したときは、昼と夕にエルカルチン1錠しか、入っておらず、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062D12A956B4D7E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2234D2B683075FAD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理をしていた患者より「抗がん剤の点滴していて忙しくてお昼分の内服（ビオスリー・ペンタサ）を忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE5C67F181851EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/3の日勤担当者が、2日から再開予定のアジルバの内服ができていないことに気づいた。患者も説明を受けていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377AF32D2BD422C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の薬を同勤務者の看護師とダブルチェックして分薬した。胃管からの投与であるため、ナースステーション内で薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6750380C0F57D9C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／10夜勤中に医師記録を読んでいた時に、6／4の４回目レスキュー後のベースアップの指示を見逃していたことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA76C0AEF7D1F0A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服ベッドサイド管理ｌｅｖｅｌＣ(3)の患者であり、看護師が薬杯へ準備し内服をしている。シーツ交換をした際に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F459B2942C9976D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が昼食後、内服確認をおこなうと、リマプロストアルファデスク錠が1錠多く薬袋に残っている。昼の内服を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H809E21CDA8E4AD1B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後本人希望にて前回入院と同様に1日配りとした。入院時内服ケースに詰めた同日と翌日の分に昼のミヤBMと夕分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B3633C7BDCBDF4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与 薬剤移行期3時に流速変更予定であった
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