事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／18 21：00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBEE2E45F88A2FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３ＡＧに１０％塩化ナトリウム注２０ｍｌとビタメジン静注１Ｖを混注した点滴の急速落下あり。４３ｍｌ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24BC35CF882C8E6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6DBFDDF02E6EF2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分薬された昼の薬を確認中に、朝礼の声かけがあり急いで薬を確認した。 そのさいに6錠分3と誤って確認してしまい分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3980DC153885489F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は下顎形成術を施行し、当事者の看護師Ａ（ダブルは看護師Ｂ）はその日の夜勤を担当した。看護師Ａは患者からの嘔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C81541F38CB05EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599B98DAAA09E64A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＳＦ製材の過量投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H698817262983C811
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２６日貼付するはずであるニトロダームを貼る前に、前日分のニトロダームを交換しようと患者の両胸部を確認した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74A8C3EA0958BF70
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣ(1)で管理していたが、日勤帯で内服のセットを行わなかった。次勤務者が処方されていた分の内服薬が１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76ECB79FF5504F31
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与 条件付き指示からの引き落とし
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