事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01477E772170396E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月２１日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、２２日の朝にレキサルティ２ｍｇ１錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065FC174F080B9D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時分の抗生剤実施忘れを次の勤務者に指摘され発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081510CB7B6541C8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215ｍｇ/ｄｌでヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D427119F5487F2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後にノベルジン50mg0.5錠を定期内服している。 長夜勤担当者が眠前の分薬ＢＯＸ確認時に、ＢＯＸ内にノベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1650F43FD4E2AB40
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科処方の薬であったため、指示コメントには記載がなかった。処方欄には外来からの処方が多く、その下にあった耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1884238385296AC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は本日入院した患者の情報収集を行った際、カーデックスに血糖測定（スケール適応なし）と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACA4954A1D43783
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣ３（看護師が配薬）で実施していた患者に昼食直後のホスレノールを配薬し忘れた。翌日同職者によって発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB049ED07269DA6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者で昼食直前薬を内服したか確認しに行ったところ、薬入れに開封されていないフォシーガとボグリボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F60F787CBCAED2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27792703DAD88422
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬：インスリン 血糖測定未実施
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