事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B21300D9E67D53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ｍｌ⇒200ｍｌ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD3157390906D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月4日緊急入院となった当該患者の点滴を20時15分頃に受け持ち看護師Aが取り揃えし、自身が混注を行った。 2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B727DA71B53089
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与するよう指示あり、クラークからオーダー画面のハードコピーを受け取った。スットックからソリューゲンFを取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F79BEDC293FB26F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に認知症あり、前回入院時もミトン抑制していたことがある患者。テントウムシ装着中。 23：45端座位になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8747B8E58ABE5E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺クリーゼのためICUに入院した患者。7／28昼頃、IVC虚脱しており輸液負荷をすることになったが、高Na...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5098EB7A034C6C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より届いていた注射薬がトレイに分けて入れられており、当事者が電子カルテのオーダーと処方箋を照合した。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3427924EAD3CBB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/22朝の内服殻確認を行うと、朝内服するはずのボルタレン２５ｍｇ１錠を間違えて眠前に内服するゾルピデム５ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6A25C7F10C3639A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に内服薬の殻確認を行うと本来内服していないウルソデオキシコール100mgの殻を発見する。患者に尋ねると「...
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