事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H271B8363AF177DC6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患者は透析中であった。医師の指示によりその患者は低血圧のため透析開始時と透析開始3時間後にアメジニウムを1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F0790B5DA58B14
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを服用していた。本日、医師は減量したワーファリンの処方を1日分出した。その後、医師は他の薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D3F930EC8763771
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院のため、自己管理になるため9/5より1日配薬開始となっていた。9:20に環境整備の際に内服確認した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8963EEC4BD97CAC5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与 準夜BOX管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF2BA2C18E5FBD91
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に狭心症がありミリステープ5mgを8時と20時の12時間毎に貼り替えていた。20時に左前胸部に貼付した際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF947D4977BD32B3A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理1日目。血糖降下剤を重複内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB97443712D69718
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF55BC9124FF0DFC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、配薬箱へ配薬中にワーファリンの残量が1日分不足していた。何時、重複与薬したか不明