事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D2FBB32FADCA2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はモビコール1×夕で服用していた。日勤の看護師は夜勤の看護師からモビコールが朝に配薬されていて内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26CD8C90E832EECD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６日にＥＲＣＰがあり、入院当日の１５日に１５時からマグコロールＰ一包の医師指示と処方があり１５時に内服した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B888E460844285
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／5に手術予定であった患者に当日術前訪問する準備をしていた。準備として、電子カルテから患者の情報収集している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7F0FE9CB2144A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時から持続点滴が開始となった患者。主治医よりブドウ糖５％５００ｍｌを２５時間で投与の指示がある。投与時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DEF5577B419549
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前期破水の患者であり、6時間毎でビクシリン投与の指示があった。5時に投与予定であったビクシリンを投与できていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H467597129871A0D7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021/8/15（日）毎週火曜日にアレンドロン内服しており、8/17（火）よりボナロンに変更予定であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D41BECCE1FB9A41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方付けが当病棟は水曜日であり日勤で行うため、毎回水曜日の昼の薬・夕の薬はダブってしまう。そのため来週の分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F55F520E3DB7C22
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18週の切迫流産で入院している患者である。感染徴候があり1日2回（9時、21時）、抗生剤の投与指示があった。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77EA1458FE3DBBC7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常日齢5日目にケイツーシロップを児に投与するところを、日齢4日目の児に投与してしまった。児のコットにK2シロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B800CE0E1F424EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は本日エンレスト錠を配薬すると1錠不足していることに気づく。確認すると開始日前日の夕から与薬していたこと...
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