事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CABF6F40E2F31F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７月２０日１５時１５分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147AA8BAE95623D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて、配薬BOXを確認している際、他の看護師の配薬BOXの引きだしの中を確認していたところ、眠前薬が残って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FA1B71B87B9435
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急遽入院になった患者のなアナムネを聴取。実薬持参なかったが、お薬手帳・カルテなどより内服薬確認し本人に口頭で確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E6B52A83BBA73C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の混注時、生食溶解液機キット100ｍｌにセフトリアキアキソンNa1gを2瓶混注したが、瓶をつけたままにするは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277746C4824C5C48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼠径ヘルニア手術の患者。６／４に手術後の持参薬再開について主治医へ確認したところ、クロピドグレル・リマプロスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F27FFC1D504E0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分が透析の準備中（プライミング時）、前日準備の抗凝固剤をそのまま確認不足で、接続してしまった。担当列の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49DE0FD8CBB6BCE1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の返却わすれ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BD7AC7F49BBDF13
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクロマイシン軟膏３％（２５ｇ／本）１本が退院処方となった。退院日に薬剤が届いたため、インチャージで処方箋と薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F835B0515C21724
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事ができず発熱ありDrへ報告後持続点滴開始となった。ビーフリード1000mlを80ml／hの指示でルート確保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C1F7DC256484FB4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時にフロセミドの内服指示が出ていたが、当事者は児をあやし落ち着つかせているうちに内服することを失念し３０分...
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