事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CC856071860187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後0日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド10mg2ml1Aを使用した。深夜帯の1時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A6DCC4C570D10A0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で、昼食後薬確認時、ミヤBM朝夕食後であるが、昼食後にも準備されていることに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80E340BC55D6350A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬に毎日センノシド3錠内服されている患者。夜勤の部屋持ち看護師が他の眠前薬と共にセンノシド3錠与薬した後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81A343CFB9081B68
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の持参約と院内処方のカロナールが重複してオーダーされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA235B907F15745E4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血後、リハビリ目的にて入院の患者。経管栄養を実施しており、朝食後薬を確認中、ミヤBMが準備されていたが、医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB16CD65471EF209E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は●/19‐●/26まで、ベクルリー点滴静注用100mg1V+生食100ml/日を投与予定であった。●/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5D4B4C68A1D35F9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の内服確認をしていた際に朝・夕の分2で内服指示のマーズレンが昼についていたのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7DF0BBE512AE42F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺血栓塞栓症が安定したため、基礎疾患のコントロールのため1内に転科、転棟後は1内から内服指示が出ていた。17時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBA69E96F0A950DD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/9、検査科から患者の採血結果の内容について連絡あり。Na値がパニック値であるとリーダーの自分が報告を受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8B94E8E4F7A3D2F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌朝の薬を確認中、チラージン25mg、50mg各1Tずつが2Tずつついていた。 Ns2人で確認し付け直した。