事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E24CC2C4A540449
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎に対しERCPでステント留置され5/20の朝食までは絶食管理されていた。絶食中はマグミットとウルソは中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5965881D9868896E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12日8時半日勤担当者にて薬袋が指示受けが未実施のまま残っていることを発見され、内服できていなかったことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C4AAB8CF20AF77F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性胃潰瘍穿孔に対し2月23日下行結腸切除＋人工肛門造設術＋洗浄ドレナージ施行、3月29日気管切開術施行された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74B273C0DEF9163D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中。ADL全介助で、中止指示の内服薬は病棟でお預かりしていた。事前に配薬カートに【中止中】とラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9754E2E2EEAF6927
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後に投与予定であった持続点滴は作成されており、その横に未作成の世尻食塩液100mlが置かれていた。ホストイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1BF3507BDDACF46
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/19昼食時の内服確認するため、薬剤カートを調べたときに、前日夕食時の内服がカート内に残っているのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD24BA63BF0CEB728
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUにて開胸管理中で、本日6月12日に閉胸を行うこととし閉胸前のヘパリン中止（体肺シャントを作成しているため...
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