事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2BAAF8EF0D6F6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服薬が薬剤科より届き、処方を確認。その後A患者の薬剤をB患者の薬剤入れに入れた。 ・配薬時、患者間違えに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CDD6FF049ADB5A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aのお薬手帳に貼る抗がん剤の投与スケジュールをＥＸＣＥＬで作成し、印刷している。他患者Bの名前で作成してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A668B180C1ABC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AとBには朝食に経管栄養のオーダーがされていた。 患者それぞれのトレーに経管栄養剤と朝食後の内服をセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34CF6F547C4269D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前にデパス内服の指示あり。C管理であり、患者の薬剤BOXを確認すると眠前薬のみ見当たらず。夜勤の他のスタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEBC8162570B160
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
埋伏歯抜歯を行う際に患者を導入し、点滴で使用する薬剤の登録を行う際に前の患者に使用した薬剤登録用のなバーコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4352253EF6848DBB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／１８ １３時頃、患者Ａから病棟に外線あり。「４月１６日処方の薬（ケイキサレート）で、患者Ｂの名前の入った薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC10CD448A77C6B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A看護師は患者Xの注射指示であるランマークとリュープリンを電子カルテで確認した。A看護師はリュープリンの箱を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53219762A42A7BA8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後インスリンの指示のある患者。夕食後にインスリン投与のため、患者のボックスからノボラピッド注フレックスタッチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD6F9093A41A6F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで夕食後内服予定のフェブリク20mgが薬剤部から20時に届いているのを確認した。夕食後分であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3648B929D0D9776
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の朝の配薬カートから出している途中に向精神薬がついていないことに気づいた。リーダーの指摘で朝だけでなく夕に...
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