事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H483510B262BFAE89
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカーの電池消耗のため2021年7月8日に入院され、当日にペースメーカーの電池交換術を施行した患者。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H610B9911F5FA25AF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸腺腫に対して内視鏡・腹腔鏡合同ハイブリッド胃切除術を施行された患者。手術開始から3時間30分後、時計を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6523040EABED254C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬確認中、配薬BOXに朝食後薬が入っておらず、昼食後薬が入っていた。昼食後に朝食後の薬が準備されたいたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662DAA50B41C71A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬がない患者の夕食後薬を与薬カートに準備しており、別の看護師が与薬時に気づいたため、与薬せずにすんだ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ADDB0A84ABD7D6A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を確認している際に配薬者の中の朝食後薬と夕食後薬が逆に準備されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H837064CF054691D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後にロトリガ2g粒状カプセルを内服している患者。内服B管理のため夜間帯に内服の確認をしていると7/2のセッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB1EB3AAF02FE76B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服チェックをしていた際、食前薬が食後薬と一緒にセットしてあるのを発見した。食後に変更する指示がないた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE6347E38AAE0A79
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜癌疑いで右胸水のため胸痛あり。トアラセット内服していたが、疼痛コントロール不良となってきたためオキノームと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC16339B108428E10
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始5時間後の時には、手術開始6時間後に投与予定であったセファゾリンNa1g生食100mlの認識はしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD61B63DE9780565
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日分の内服確認をしていると、翌日手術予定の患者の起床時薬(ボナロン錠5mg)がセットされているのを発見(内服...