事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H532BD9DADE7859EB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマトレックスカプセル2mgの薬袋への入れ間違い。火曜日服用分と水曜日服用分(錠数が異なる)とを入れ間違えた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAF0FFF92F449F1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤を行った際、処方箋と薬袋の入れ違いに気づかないまま調剤、監査が行われ病棟に交付された。病棟に到着後に整理を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72898C9F6A707D5F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴実施前に処方箋と薬剤のダブルチェックをしていた。一人が処方箋を読み上げ、もう一人が薬剤を確認していた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H740DAD2DAB2986C7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
中栓の実施忘れ 帰宅途中に漏れた:新しいものを送付
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H811DF861E74841B2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日開始の点滴を明日からの注射カートにセットした。鑑査者が気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95FCD0D0E5D56186
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2021年5月24日9時15分頃、調製担当の薬剤師が、ベクルリーの調製を行う前にMegaOakの個人画面にてカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB359599602C8D121
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑査をした際、注射薬処方箋の病棟用と薬剤部控えとを間違えて払い出した。 他の薬剤師が気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB832F5EE4BBF6C49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器外科と麻酔科の2診療科より処方があったが、お薬窓口で薬剤を交付する際、麻酔科分の処方を交付し忘れた。閉め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF392ECAC6690B9E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射剤と注射ラベルの紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE282B8EA7AAEAE10
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープが剥がれた