事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B5AC8C9F3B4305
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFA310B2D70F981
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラグノスNF経口ゼリーを調剤すべきところを、ポリスチレンスルホン酸Ca経口ゼリー20％分包25g「三和」を調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB4911916F00E27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でイーシードパール錠の所、誤ってドパコール錠で調剤。鑑査も見過ごし患者へ払い出されるも、患者からの連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FC94CCF56603FF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サラゾピリン錠500mg224錠を調剤するべきところ、誤って、メサラジン錠500mg224錠を調剤してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE22DE056F21822
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロセフィン2ｇをダブルチェック時に1g生食に混注していなかったことに気づく。患者に実施する前だったため残り1g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60186153053809AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバ注300ペンフィルと調剤すべき所、謝ってトレシーバフレックスタッチを調剤。 監査にて誤りが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66AE7F6BB1C9F29D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直帯に入院患者の外用処方でロキソプロフェンナトリウムパップが処方された。ロキソプロフェンナトリウムテープを調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D275F6A6A961E4E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラマールを調剤しないといけないところで、トラアセットを調剤してしまった。自己管理のため患者の手元に薬は届いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F21C4A797392114
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はフリバス、イミダフェナシンの2剤中止の指示を出した。薬剤師はイミダフェナシンのみを回収しフリバスは回収し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E8D0DC3118BA8FF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パルモディア錠の所、ピタバスタチン錠で調剤。監査時に発見。
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